AK/002.Pernyataan/16/I
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
.........................................................................................
Tempat / tanggal lahir : .........................................................................................
Prodi / Jurusan : .........................................................................................
Fakultas :
.........................................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *
Agama : Islam / Kriten / Katolik / Hindu / Budha /
Kong Hu Chu *
Alamat : .........................................................................................
Kota / Kabupaten : .........................................................................................
Propinsi :
.........................................................................................
Telepon :
.................................................. HP
: ...........................
dengan ini menyatakan bahwa tidak akan melakukan penarikan dana /
biaya registrasi yang telah dibayarkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
……………,
…………………2016
Mengetahui :
Orang Tua / Wali Yang
Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,00
(………………….) (………………….)
* Coret yang tidak perlu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar