desca rizki: Contoh Surat Pernyataaan Univresitas Bangka Belitung

AK/001.Pernyataan/16/I

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................

Tempat / tanggal lahir : .........................................................................................

Prodi / Jurusan : .........................................................................................

Fakultas : .........................................................................................

Jenis Kelamin : Pria / Wanita *

Agama : Islam / Kriten / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu *

Alamat : .........................................................................................

Kota / Kabupaten : .........................................................................................

Propinsi : .........................................................................................

Telepon : .................................................. HP : ...........................

Menyatakan sebagai berikut :

Saya telah membaca dan mengerti Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung
Saya sanggup menjalani Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung
Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………, …………………2016

Mengetahui :

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

Materai

Rp. 6.000,00

(………………….) (………………….)

* Coret yang tidak perlu

desca rizki