Contoh Surat Pernyataan tidak akan melakukan penarikan dana

AK/002.Pernyataan/16/I

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :     .........................................................................................

Tempat / tanggal lahir :     .........................................................................................

Prodi / Jurusan            :     .........................................................................................

Fakultas                       :     .........................................................................................

Jenis Kelamin              :     Pria / Wanita *

Agama                         :     Islam / Kriten / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu *

Alamat                        :     .........................................................................................

Kota / Kabupaten        :     .........................................................................................

Propinsi                       :     .........................................................................................

Telepon                       :     .................................................. HP    : ...........................

dengan ini menyatakan bahwa tidak akan melakukan penarikan dana / biaya registrasi yang telah dibayarkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

                                                                                     ……………, …………………2016

                 Mengetahui :

             Orang Tua / Wali                                                          Yang Menyatakan,

                                                                                                            Materai

                                                                                                        Rp. 6.000,00

           (………………….)                                                        (………………….)

* Coret yang tidak perlu

Contoh Surat Pernyataaan Univresitas Bangka Belitung

AK/001.Pernyataan/16/I

SURAT PERNYATAAN                                   

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :     .........................................................................................

Tempat / tanggal lahir :     .........................................................................................

Prodi / Jurusan            :     .........................................................................................

Fakultas                       :     .........................................................................................

Jenis Kelamin              :     Pria / Wanita *

Agama                         :     Islam / Kriten / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu *

Alamat                        :     .........................................................................................

Kota / Kabupaten        :     .........................................................................................

Propinsi                       :     .........................................................................................

Telepon                       :     .................................................. HP    : ...........................

Menyatakan sebagai berikut :

1. Saya telah membaca dan mengerti Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung
2. Saya sanggup menjalani Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung
3. Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

                                                                                     ……………, …………………2016

                 Mengetahui :

              Orang Tua/Wali                                                           Yang Menyatakan,

                                                                                                            Materai

                                                                                                        Rp. 6.000,00

           (………………….)                                                        (………………….)

* Coret yang tidak perlu